① 外交官または外国政府の公式訪問を行う方(Cへ) ② 2回のワクチン接種が完了していない2~17歳の児童(Dへ)
③ CDCより承認されたワクチンの治験者(Dへ)
④ 健康上の理由によりワクチン接種ができない方(Eへ)
⑤ 人道的または緊急の理由で例外規定の適用が認められる方(Fへ)
⑥ B1・B2を除く有効な非移民ビザを所持しワクチン供給に制限がある国の市民(Fへ)
⑦ 米軍に所属する方および配偶者と2~17歳の家族(P2に氏名を署名)
⑧ C1またはDビザを有する船舶乗務員(Fへ)
⑨ 国務長官または国土安全保障長官からの指名によりアメリカへの入国が国益にかなうと認定された方(Gへ)
C.外交官または外国政府の公式訪問を行う方
○枠と□枠を確認し、全ての項目にチェックを入れてください。
(要約)
私(または代理人) はワクチン接種証明書の提示に関する例外要件に該当し、以下の手配を行うことを証明します。
① アメリカ入国後、3~5 日以内に新型コロナウイルス検査を行う(過去 90 日以内の快復を示す診断書の提示が可能な方を除く)
② 入国後の新型コロナウイルス検査で陰性が確認された場合も、5日間にわたり自己隔離を行う(外交または政府の会合期間を除く/過去 90日以内の快復を示す診断書の提示が可能な方を除く)
③ 入国後の新型コロナウイルス検査で陽性または同様の症状がある方は、5日間にわたる自己隔離を行う(陽性と診断された方は10日間にわたるマスク着用を義務付け)
※いずれも入国翌日より起算
D. 2回のワクチン接種が完了していない2~17歳の児童/CDCより承認されたワクチンの治験者 (要約) 私(または代理人) はワクチン接種証明書の提示に関する例外要件に該当し、以下の手配を行うことを証明します。 ① アメリカ入国後、3~5日以内に新型コロナウイルス検査を行う(過去90日以内の快復を示す診断書の提示が可能な方を除く) ② アメリカ入国後の新型コロナウイルス検査で陽性または同様の症状がある方は、5日間にわたる自己隔離を行う(陽性と診断された方は10日間にわたるマスク着用を義務付け) ※いずれも入国翌日より起算
3か所にチェックを入れてください
※P4はワクチン接種の例外要件E・Fに該当する方へのご案内です
E. 健康上の理由によりワクチン接種ができない方
○枠と□枠を確認し、全ての項目にチェックを入れてください。
(要約)
私(または代理人) はワクチン接種証明書の提示に関する例外要件に該当し、以下の手配を行うことを証明します。
① アメリカ入国後、3~5日以内に新型コロナウイルス検査を行う(過去90日以内の快復を示す診断書の提示が可能な方を除く)
② 入国後の新型コロナウイルス検査で陰性が確認された場合も、5日間にわたり自己隔離を行う(過去 90日以内の快復を示す診断書の提示が可能な方を除く)
③ 入国後の新型コロナウイルス検査で陽性または同様の症状がある方は、5日間にわたる自己隔離を行う(陽性と診断された方は10日間にわたるマスク着用を義務付け)
※いずれも入国翌日より起算
F. 人道的または緊急の理由で例外規定の適用が認められる方/B1・B2を除く有効な非移民ビザを所持しワクチン供給に制限がある国の市民/C1またはDビザを有する船舶乗務員
(要約)
私(または代理人)はワクチン接種証明書の提示に関する例外要件に該当し、以下の手配を行うことを証明します。
○枠と□枠を確認し、全ての項目にチェックを入れてください。
① アメリカ入国後、3~5日以内に新型コロナウイルス検査を行う(過去 90日以内の快復を示す診断書の提示が可能な方を除く)
② 入国後の新型コロナウイルス検査で陰性が確認された場合も、5日間にわたり自己隔離を行う(過去 90日以内の快復を示す診断書の提示が可能な方を除く)
③ 入国後の新型コロナウイルス検査で陽性または同様の症状がある方は、5日間にわたる自己隔離を行う(陽性と診断された方は10日間にわたるマスク着用を義務付け/アメリカで60日以上滞在する際は、適切な時期にワクチン接種を行う)
※いずれも入国翌日より起算
STEP5. 氏名(2か所)と記入日を署名
※P5上段はワクチン接種の例外要件Gに該当する方へのご案内です。
G.国務長官または国土安全保障長官からの指名によりアメリカへの入国が国益にかなうと認定された方
○枠と□枠を確認し、全ての項目にチェックを入れてください。
(要約)
私(または代理人)はワクチン接種証明書の提示に関する例外要件に該当し、以下の手配を行うことを証明します。
① アメリカ入国後、3~5日以内に新型コロナウイルス検査を行う(過去90日以内の快復を示す診断書の提示が可能な方を除く)
② 入国後の新型コロナウイルス検査で陰性が確認された場合も、5日間にわたり自己隔離を行う(公式な会議への出席期間を除く/過去 90日以内の快復を示す診断書の提示が可能な方を除く)
③ 入国後の新型コロナウイルス検査で陽性または同様の症状がある方は、5日間にわたる自己隔離を行う(陽性と診断された方は10日間にわたるマスク着用を義務付け)
④アメリカで60日以上滞在する際は、適切な時期にワクチン接種を行う
※いずれも入国翌日より起算
【重要】子どもを伴って渡航する保護者の方へ保護者や代理人が子どもの署名をする場合は記入例をご参照ください。 ① Print Name(上段):子どもなど渡航者の氏名をローマ字ブロック体で署名 例:REN YAMADA ② Signature(下段):パスポートの「所持人自署」と同じ文体で署名 例:山田 蓮 代筆 山田 浩(父) ③ 宣誓書の記入日(日/月/年の順で記載) 例:2022年9月20日の場合