アメリカ入国に必要な宣誓書の書き方と記入例

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アメリカ入国に必要な宣誓書の書き方と記入例

アメリカ入国に必要な宣誓書の書き方と記入例をご確認ください。
米国政府は事前に記入と署名を済ませ、出発日に空港にてご利用の航空会社への提出を義務付けています。

アメリカ入国に必要な宣誓書とは

宣誓書とは「アメリカ合衆国法典第18編第1001条」に基づき、新型コロナウイルスの陰性証明書または治癒証明書の内容が正当で虚偽がないことを示すために署名いただくものです。アメリカへ入国する2歳以上の渡航者は、アメリカ政府およびCDC(アメリカ疾病予防管理センター)が指定する同書の提出が必須となりました。2回のワクチン接種が完了した方、ワクチン接種が完了していない方と接種の例外要件に該当する方によって記入項目が異なります。書き方と記入例を確認し、予め出力して出発日までに宣誓書の記入を済ませておきましょう。宣誓書は搭乗便のチェックイン時に提出が求められます。不明点はご利用の航空会社へお問い合わせください。
なお、アメリカ渡航の際は宣誓書のほか、ワクチン接種完了証明書(海外渡航用新型コロナウイルスワクチン接種証明書)と滞在中の連絡先などを記入する「情報提供書」の提示および提出が求められます。詳細は「米国渡航を検討する方へ」をご確認ください。

STEP1. CDC指定の宣誓書ページにアクセス

CDC指定の宣誓書ページにアクセス CDC指定の宣誓書ページにアクセス
アメリカ疾病予防管理センターが指定する宣誓書ページにアクセスし、Englishをクリックしてください。

STEP2. 宣誓書のフォーマットを出力して内容を確認

宣誓書を出力して内容を確認
Englishをクリックすると5枚のPDFファイルのフォーマットが表示されます。
P1~5を出力し、内容をご確認ください。
※P1はCDCから航空会社へのメッセージとなります。

書類A:
非市民・非移民用の新型コロナウイルスワクチン接種に関する宣誓書
アメリカ渡航に必要な情報開示と各種証明について

(要約)
この書面はCDC(アメリカ疾病予防管理センター)とTSA(アメリカ運輸保安局)および大統領宣言に基づきます。全ての航空会社はアメリカ市民以外の利用客に対し、入国時に以下の情報を求める必要があります。

航空会社は利用客が下記1.2のどちらの証明を行うか確認をお願いします。

  1. 2回の新型コロナウイルスワクチン接種が完了した証明
  2. 新型コロナウイルスワクチン接種の例外要件に該当する証明

※2歳未満の乳幼児は証明および宣誓は不要です。

2回のワクチン接種が完了した方の記入例

STEP3. 2回のワクチン接種が完了した方は“A”を選択して署名

2回のワクチン接種が完了した方は“A”を選択して署名
非市民・非移民用の新型コロナウイルスワクチン接種に関する宣誓書
アメリカ渡航に必要な情報開示と各種証明について

(要約)
ワクチン接種証明書の提示について
アメリカ市民を除く全ての渡航者は、航空機への搭乗前に証明書の提示が必須となります。虚偽の申告をした方や提示できない場合は、航空機への搭乗はできません。
なお、当件は刑事罰の対象となり、罰金または懲役が科せられる場合があります。
※家族やグループ旅行の場合、当宣誓書を1人1枚ずつ用意する必要があります。
※2歳未満の乳幼児は不要となります。

③ 記入者の氏名をローマ字ブロック体で署名
“My own behalf ”をチェック

(要約)
A.ワクチン接種が完了した方
私(または代理人)は、新型コロナウイルスワクチンの接種が完了したことを証明します。
B.ワクチン接種が完了していない方、接種の例外規定に該当する方
私(または代理人)は、以下いずれかの例外要件に該当することを証明します。

A.2回のワクチン接種が完了した方
○枠をチェックし、P5に署名と記入をして完了となります。

こちらは全員署名が必要です
(2歳未満の乳幼児を除く)

STEP4. 氏名(2か所)と記入日を署名

氏名(2か所)と記入日を署名
P5上段はワクチン接種の例外要件Gに該当する方へのご案内のため記入は不要です

  • 上段は氏名をローマ字(ブロック体)、下段はパスポートの「所持人自署」と同一の署名が求められます。
  • Date(日付け)は宣誓書の記入日となります。

① 記入者の氏名を署名(ローマ字ブロック体)
② パスポートの「所持人自署」と同じ文体で署名
③ 宣誓書の記入日(日/月/年の順で記載)
例:2022年9月20日の場合

①②③の記入は必須です
(2歳未満の乳幼児を除く)

Aを選択した方はSTEP4をもって宣誓書の記入が完了となります。

ワクチン接種が完了していない方と接種の例外要件に該当する方の記入例

STEP3. ワクチン接種が完了していない方は“B”を選択

ワクチン接種が完了していない方は“B”を選択
非市民・非移民用の新型コロナウイルスワクチン接種に関する宣誓書
アメリカ渡航に必要な情報開示と各種証明について


(要約)
ワクチン接種証明書の提示について
アメリカ市民を除く全ての渡航者は、航空機への搭乗前に証明書の提示が必須となります。虚偽の申告をした方や提示できない場合は、航空機への搭乗はできません。
なお、当件は刑事罰の対象となり、罰金または懲役が科せられる場合があります。
※家族やグループ旅行の場合、当宣誓書を1人1枚ずつ用意する必要があります。
※2歳未満の乳幼児は不要となります。

③ 保護者や代理人が記入する場合は、記入者の氏名をローマ字ブロック体で署名

④ 保護者や代理人が記入する場合は渡航者(子どもなど)の氏名をローマ字ブロック体で署名し、“Behalf of”をチェックしてください

B.ワクチン接種が完了していない方・接種の例外要件に該当する方
①~⑨の内容を確認し、該当する○枠にチェック
(①~⑨の翻訳はSTEP4をご確認ください)

ワクチン接種が完了していない2~17歳の児童は②をチェックしてください

STEP4. 該当する項目を選択(ワクチン接種が完了していない2~17歳の児童はDを選択)

申請者情報
① 外交官または外国政府の公式訪問を行う方(Cへ)
② 2回のワクチン接種が完了していない2~17歳の児童(Dへ)
③ CDCより承認されたワクチンの治験者(Dへ)
④ 健康上の理由によりワクチン接種ができない方(Eへ)
⑤ 人道的または緊急の理由で例外規定の適用が認められる方(Fへ)
⑥ B1・B2を除く有効な非移民ビザを所持しワクチン供給に制限がある国の市民(Fへ)
⑦ 米軍に所属する方および配偶者と2~17歳の家族(P2に氏名を署名)
⑧ C1またはDビザを有する船舶乗務員(Fへ)
⑨ 国務長官または国土安全保障長官からの指名によりアメリカへの入国が国益にかなうと認定された方(Gへ)

C.外交官または外国政府の公式訪問を行う方
○枠と□枠を確認し、全ての項目にチェックを入れてください。
(要約)
私(または代理人) はワクチン接種証明書の提示に関する例外要件に該当し、以下の手配を行うことを証明します。
① アメリカ入国後、3~5 日以内に新型コロナウイルス検査を行う(過去 90 日以内の快復を示す診断書の提示が可能な方を除く)
② 入国後の新型コロナウイルス検査で陰性が確認された場合も、5日間にわたり自己隔離を行う(外交または政府の会合期間を除く/過去 90日以内の快復を示す診断書の提示が可能な方を除く)
③ 入国後の新型コロナウイルス検査で陽性または同様の症状がある方は、5日間にわたる自己隔離を行う(陽性と診断された方は10日間にわたるマスク着用を義務付け)
※いずれも入国翌日より起算

D. 2回のワクチン接種が完了していない2~17歳の児童/CDCより承認されたワクチンの治験者
(要約)
私(または代理人) はワクチン接種証明書の提示に関する例外要件に該当し、以下の手配を行うことを証明します。
① アメリカ入国後、3~5日以内に新型コロナウイルス検査を行う(過去90日以内の快復を示す診断書の提示が可能な方を除く)
② アメリカ入国後の新型コロナウイルス検査で陽性または同様の症状がある方は、5日間にわたる自己隔離を行う(陽性と診断された方は10日間にわたるマスク着用を義務付け)
※いずれも入国翌日より起算

3か所にチェックを入れてください

※P4はワクチン接種の例外要件E・Fに該当する方へのご案内です
※P4はワクチン接種の例外要件E・Fに該当する方へのご案内です

E. 健康上の理由によりワクチン接種ができない方
○枠と□枠を確認し、全ての項目にチェックを入れてください。
(要約)
私(または代理人) はワクチン接種証明書の提示に関する例外要件に該当し、以下の手配を行うことを証明します。
① アメリカ入国後、3~5日以内に新型コロナウイルス検査を行う(過去90日以内の快復を示す診断書の提示が可能な方を除く)
② 入国後の新型コロナウイルス検査で陰性が確認された場合も、5日間にわたり自己隔離を行う(過去 90日以内の快復を示す診断書の提示が可能な方を除く)
③ 入国後の新型コロナウイルス検査で陽性または同様の症状がある方は、5日間にわたる自己隔離を行う(陽性と診断された方は10日間にわたるマスク着用を義務付け)
※いずれも入国翌日より起算

F. 人道的または緊急の理由で例外規定の適用が認められる方/B1・B2を除く有効な非移民ビザを所持しワクチン供給に制限がある国の市民/C1またはDビザを有する船舶乗務員
(要約)
私(または代理人)はワクチン接種証明書の提示に関する例外要件に該当し、以下の手配を行うことを証明します。
○枠と□枠を確認し、全ての項目にチェックを入れてください。
① アメリカ入国後、3~5日以内に新型コロナウイルス検査を行う(過去 90日以内の快復を示す診断書の提示が可能な方を除く)
② 入国後の新型コロナウイルス検査で陰性が確認された場合も、5日間にわたり自己隔離を行う(過去 90日以内の快復を示す診断書の提示が可能な方を除く)
③ 入国後の新型コロナウイルス検査で陽性または同様の症状がある方は、5日間にわたる自己隔離を行う(陽性と診断された方は10日間にわたるマスク着用を義務付け/アメリカで60日以上滞在する際は、適切な時期にワクチン接種を行う)
※いずれも入国翌日より起算

STEP5. 氏名(2か所)と記入日を署名

氏名(2か所)と記入日を署名
※P5上段はワクチン接種の例外要件Gに該当する方へのご案内です。

G.国務長官または国土安全保障長官からの指名によりアメリカへの入国が国益にかなうと認定された方
○枠と□枠を確認し、全ての項目にチェックを入れてください。
(要約)
私(または代理人)はワクチン接種証明書の提示に関する例外要件に該当し、以下の手配を行うことを証明します。
① アメリカ入国後、3~5日以内に新型コロナウイルス検査を行う(過去90日以内の快復を示す診断書の提示が可能な方を除く)
② 入国後の新型コロナウイルス検査で陰性が確認された場合も、5日間にわたり自己隔離を行う(公式な会議への出席期間を除く/過去 90日以内の快復を示す診断書の提示が可能な方を除く)
③ 入国後の新型コロナウイルス検査で陽性または同様の症状がある方は、5日間にわたる自己隔離を行う(陽性と診断された方は10日間にわたるマスク着用を義務付け)
④アメリカで60日以上滞在する際は、適切な時期にワクチン接種を行う
※いずれも入国翌日より起算

【重要】子どもを伴って渡航する保護者の方へ保護者や代理人が子どもの署名をする場合は記入例をご参照ください。
① Print Name(上段):子どもなど渡航者の氏名をローマ字ブロック体で署名
例:REN YAMADA
② Signature(下段):パスポートの「所持人自署」と同じ文体で署名
例:山田 蓮 代筆 山田 浩(父)
③ 宣誓書の記入日(日/月/年の順で記載)
例:2022年9月20日の場合

①②③の記入は必須です
(2歳未満の乳幼児を除く)

Bを選択した方はSTEP5をもって宣誓書の記入が完了となります。

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更新日 : 2022/09/14