申請書記入|ESTA(エスタ)申請代行ならESTA Online Center(エスタ・オンライン・センター)

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申請者情報

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別名の有無
姓(別名)
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名(別名)
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生年月日
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性別
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国籍
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出生国
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出生した市
申請者の出生した市、町、村または集落を英字でご入力下さい。
ご不明な場合は、空欄のままで構いません。
CBP GEメンバーですか
あなたはCBP Global Entryプログラムのメンバーですか?この質問への回答が「はい」の場合は、あなたのPASSID・メンバーシップ番号を入力してください。CBP GEメンバーではない方、またはご存知でない方は「いいえ」を選択してください。
GEメンバーシップ番号
必須
GEメンバーシップ番号は9桁の数字で構成されます。当該番号はメンバーシップ番号あるいはPASSIDとして表記され、GOESアカウントのログイン画面上で確認できます。
SNS利用有無
この質問は任意の入力項目となっております。
情報共有、他者との交流、ビジネス活動・協働において、オンラインサービス(プラットフォーム、アプリケーション、ウェブサイト)を利用している方は「はい」を選択してください。利用していない方、またはSNSをご存知でない方は「いいえ」を選択してください。
利用しているSNS
必須
利用SNS内での呼び名
必須
上記利用サービス内でのユーザーネーム、ハンドル名、スクリーンネーム、または利用しているSNSプロフィールに関わるあなたを特定する呼び名を英字で入力してください。

パスポート情報

パスポート番号
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日本の普通パスポート例
TX1234567(10年旅券):Tで始まる英字2文字、数字7文字
MX1234567(5年旅券):Mで始まる英字2文字、数字7文字
パスポート発行日
必須
パスポート有効期限
必須

他国の国家身分証明書およびパスポートについて

他国の身分証有無
「国籍」欄で選択した国以外から、
これまでに渡航用のパスポートまたは国家身分証明書を発給されたことはありますか?
発給国
必須
種類
必須
ID番号
必須
有効期限
必須

その他の国籍および市民権について

他国籍の有無 (現在)
今現在、あなたはどこか他の国の市民あるいは国民ですか?
他国籍 現在
必須
他国籍取得の経緯
必須
どのような経緯でこの国から市民権・国籍を取得したのですか?
他国籍の有無 (過去)
これまでにどこか他の国の市民または国民だったことはありますか?
他国籍 過去
必須

両親の氏名

片親または両親の氏名が不明な場合は、空欄のままで構いません。
血縁上の親、養子縁組による親、義父母、後見人を含むことができます。

ご連絡先

Eメールアドレス
必須
お申込み完了時や認証結果のご案内をこちらのメールアドレス宛にお送りしますので、
受信・ご確認可能なアドレスをご入力下さい。
ご利用のメールサーバによっては、フィルタ機能などが設定されており
送信させて頂いたメールが未達となってしまう事がございます。(特に携帯メールなど)
申請完了後、メールのご確認が頂けない場合、
上述の設定等によってメールが届いていない可能性がございますので、
受信可能なアドレスと合わせてお問合せフォームよりご連絡頂けますと幸いでございます。
Eメールアドレス(確認)
必須
電話番号
必須
電話種別
必須
緊急時連絡先
当該情報をご登録される場合は、緊急時連絡者の情報をご入力下さい。
(例)家族、友人、仕事関係者
姓(緊急)
名(緊急)
Eメールアドレス(緊急)
緊急時電話(国)
緊急時電話(番号)

クレジットカード名義

この後の決済にご利用頂くクレジットカードの御名義を英字でご入力下さい
必須
必須

ご自宅住所

郵便番号
必須
ご自宅住所の郵便番号がご不明な場合は、下記リンク先より検索する事が可能でございます。
http://www.post.japanpost.jp/zipcode/
都道府県
必須
市区町村
必須
丁番地
必須
建物名
部屋番号

勤務先情報

就労の有無
雇用者名
必須
現在(或いは以前)の雇用者名をご記入頂くか、
現在の雇用状態または状況を説明する表記でも構いません。
(例:会社員)EMPLOYEE
(例:派遣社員)TEMPORARY EMPLOYEE
(例:自営業)SELF-EMPLOYED
(例:パート)PART-TIME JOB
(例:専業主婦)HOMEMAKER
(例:アルバイト学生)WORKING-STUDENT
雇用者 都道府県
雇用者 市区町村
雇用者 丁番地
雇用者 建物名
雇用者 電話番号
職名

渡航情報

第三国への乗り継ぎですか
滞在先の情報がご不明な場合や未決定の場合、下記の項目は空欄でも構いません
滞在先 名称
滞在先 州
滞在先 都市名
滞在先 通り名 丁番地
滞在先 建物名
滞在先 部屋番号
滞在先 電話番号

その他質問事項  必須

Yes No
質問1:
あなたは身体的あるいは精神的な疾患がありますか、あるいは薬物乱用者または依存症ですか、
あるいは現在以下の疾病を患っていますか?
 ・コレラ
 ・ジフテリア
 ・結核、感染症
 ・疫病
 ・天然痘
 ・黄熱病
 ・ウイルス性出血熱、エボラ熱、ラッサ熱、マールブルグ熱、クリミア・コンゴ熱を含む
重篤な急性呼吸器疾患は他者への伝染が可能で、死に至らしめる場合もあります
Yes No
質問2:
あなたはこれまでに、他者または政府当局に対して、所有物に甚大な損害を与えるか重大な危害を加えた結果、逮捕または有罪判決を受けたことがありますか?
Yes No
質問3:
あなたはこれまでに、違法薬物の所持、使用、または流通に関連するいずれの法規に違反したことがありますか?
Yes No
質問4:
あなたはテロ活動、スパイ行為、破壊工作、または集団虐殺に参画しようとしたり、あるいは参画したことがありますか?
Yes No
質問5:
あなたはこれまでに、あなた自身または他者用のビザを取得するため、あるいは米国に入国するため、詐欺行為または不正代理行為を犯したことはありますか?
Yes No
質問6:
あなたは現時点で、米国での就労を模索していますか、または過去に米国政府の許可なく、米国で雇用されていたことがありますか?
Yes No
質問7:
あなたはこれまでに、現在使用中あるいは過去に使用していたパスポートを用いて米国ビザを申請した際、否認されたことがありますか、あるいはこれまでに米国への入国を拒否、あるいは米国入国地での入国申請を取り消されたことがありますか?
Yes No
質問8:
あなたはこれまでに、米国政府が許可した滞在許可期間を超過して、米国に滞在したことがありますか?
Yes No
質問9:
2011年3月1日以降、イラク、シリア、イランまたはスーダンに渡航あるいは滞在したことはありますか?

ESTAお申し込みに関する同意事項  必須

規約1.米国Webサイトに掲示されている下記の内容について同意しますか?

電子渡航認証システム(ESTA)は、法施行機関のデータベースとの照合を行ないます。ビザ免除プログラムを利用して米国に入国するすべての渡航者は、搭乗前にこのシステムを用いて電子渡航認証を取得することが義務付けられています。

渡航認証申請が承認されている場合、渡航資格があることが証明されたことになりますが、ビザ免除プログラムに基づき米国に入国が認められることを証明するものではありません。米国に到着すると、入国地で税関国境警備局審査官の審査を受けることになりますが、ビザ免除プログラムに基づき、または米国法による何 らかの理由で入国拒否と判定されることがあります。

電子渡航認証の資格がないと判定されても、渡米のためのビザ申請ができないということではありません。

あなた自身または第三者の代行者により提供されたすべての情報は、真実、かつ正確なものでなければなりません。電子渡航認証資格に影響を与える新しい情報な ど、何らかの理由によりいつでも取り消されることがあります。あなた自身または代行により提出された電子渡航認証申請において故意に重大な偽り、虚偽、または詐欺の供述あるいは表明を行なった場合には、行政処分や刑事処分を受けることがあります。

・権利の放棄
私は、ESTAで取得した渡航認証の期間中、米国税関国境警備局審査官の入国に関する決定に対して審査または不服申立を行う、あるいは亡命の申請事由を除き、ビザ免除プログラムでの入国申請から生じる除外措置について異議を申し立てる権利を放棄する旨の説明を読み、了解しました。
上記の権利放棄に加え、ビザ免除プログラムに基づく米国への入国の条件として、私は、米国に到着時の審査において、生体認証識別(指紋や写真など)を提出することにより、米国税関国境警備局審査官の入国に関する決定に対して審査または不服申立を行う、あるいは亡命の申請事由を除き、ビザ免除プログラムによる入国申請から生じる除外措置について異議を申し立てる権利を放棄することが再確認されるものであることに同意します。

・証明
私、申請者は、本申請書のすべての質問事項および記載事項を読み、または代読してもらい、本申請書のすべての質問事項および記載事項を理解したことを証明します。本申請書で記述した回答および内容は、私の知る限り、また信じる限りにおいて真実、かつ正確なものです。
申請者の代行者として申請書を提出する第三者として、私は、本申請書に名前が記載された人(申請者)に本申請書のすべての質問事項および記載事項を読み上げたことを証明します。私は、さらに、申請者が本申請書のすべての質問事項および記載内容を読み、または代読してもらい、理解し、また、米国税関国境警備局審査官の入国に関する決定に対して審査または不服申立を行う、あるいは亡命の申請事由を除き、ビザ免除プログラムによる入国申請から生じる除外措置について、異議を唱える権利を放棄することを証明していることを証明します。
本申請書で記述した回答および内容は、申請者の知る限り、また信じる限りにおいて 真実、かつ正確なものです。

規約2.当Webサイトに掲示されている下記の内容について同意しますか?

ESTA Online Centerの利用者は、このサイト内で規定している個人情報保護方針を順守します。 個人情報保護方針で、当サイトという言葉はESTA Online Centerを指します。 個人情報保護方針で、申請者・利用者・お客様と第三者を表現する言葉や文章は、
当サイトを通して契約する人を指します。 当サイトの利用者はサイト内に記載されている規約及び規定に同意します。 当サイトとはサイト内で使用されているすべての情報・デザイン・システムを含みます。 当サイトの利用者は、不法な目的で利用しない事に同意します。 当サイトの利用者は、著作権、特許権、知的財産権を侵害しない事に同意します。 当サイトの利用者は、意図的なソフトウェアのコピー、保存、製作、ホスティング、配布をしない事に同意します。 著作権には、当サイトが持つシステム、イメージ、テキスト、グラフィックなどが含まれています。 当サイトは個人情報保護方針により運営されており、お客様にESTA申請のために情報を求めることができます。 サービスの進行によりサービス料が発生します。 米国国土安全保障省申請料 (14$) + 申請代行サービス料 = 6,700円 (税込7,236円) 当サイトが定める申請手数料には、米国国土安全保障省および旅行促進法により定められた14$が含まれています。
これらの支払いはクレジットカードおよびPayPalでの決済が可能です。 お客様からのサービスの進行の要請とお支払いが確認できた時点からサービスが進行されます。 当サービスでは、お客様からのご依頼に基づき、お客様に代わりESTA申請を行います。 当サービスに関するご質問はお問い合わせフォームよりご連絡下さい。 適格性や国籍に関する質問についてのご回答内容によっては、 申請手続の継続のため、メールにて追加の質問をさせて頂く場合がございます。 この場合、お客様からご回答を頂戴するまで申請手続を保留させて頂きます。 なお、当サイトからの追加質問から2週間を経過しても、 当該質問に対するお客様からのご回答が確認出来ない場合は、 当サイトサービスのお申込みをキャンセルとさせて頂き、 頂戴しております料金についてはその全額をご返金させて頂きます。